Выбрать раздел сайта
Полезная информация
УФ фильтры в интраокулярных линзах. Преимущества и недостатки.
Что такое таблица Сивцева и как ее использовать для проверки зрения?
Что такое ВМП и виды операций по этой программе в офтальмологии.

Методика, классификация и интерпретация результатов исследования на цветовом приборе

Канд.мед.наук В.И. Поспелов
Кафедра глазных болезней Красноярского медицинского института
Опубликовано в «Офтальмологический журнал», № 5, 1978 год

В 1905 году Worth предложил широко применяемый в настоящее время способ исследования бинокулярных функций. Он позволяет выяснить, функционирует зрительный анализатор как монокулярная или бинокулярная система. В последнем случае, в зависимости от состояния бинокулярной пространственной локализации наблюдается наличие или отсутствие диплопии. Исходя из этого, виды зрения были подразделены на монокулярное, бинокулярное (без диплопии) и одновременное (с диплопией). В бинокулярном зрении стали различать асимметричное и нормальное (Э.С. Аветисов, 1976), а в последнем - доминирование правого или левого глаза, борьбу глаз и смешивание видимых цветных изображений (Е.М. Белостоцкий, С.Я. Фридман,1962; Kruger,1972). Одновременное зрение было подразделено на одноименное и разноименное, а монокулярное - на право- и левостороннее (Э.С. Аветисов,1975; Kruger,1972).

Не вызывает сомнения то, что тот или иной вид бинокулярной фиксации диктуется типом имеющейся у обследуемого ретино-кортикальной связи и ее функциональными возможностями. Однако ни то, ни другое не нашло должного отражения при интерпретации видов зрения в существующих классификациях, что делает их описательными, малоинформативными. В результате большая часть детских офтальмологов использует метод как качественную пробу на наличие или отсутствие бинокулярного зрения.

С целью получения большего объема информации о состоянии бинокулярных функций мы изменили методику исследования на цветовом приборе и общепринятую классификацию видов зрения, адаптировав ее к методике.

Методика исследования вида зрения

Обследуемого усаживают на необходимое для целей исследования (вблизи, вдали) расстояние от цветового прибора. На лицо надевают сложную пробную оправу для подбора очков астигматам, в которую предварительно вставлены красный (перед правым глазом) и зеленый (перед левым) светофильтры из набора очковых стекол. Врач располагается сбоку от обследуемого так, чтобы видеть глаза последнего и то, как он смотрит на объекты цветового прибора. Затем производят общепринятый опрос обследуемого, при котором выясняют количество видимых объектов цветового прибора, их взаимное расположение и проводят предварительную оценку вида зрения как «монокулярное», «одновременное» или «бинокулярное». При двух последних видах зрения внимание обследуемого привлекают попеременно то к красным, то к зеленым объектам цветового прибора, у плохо альтернирующих можно применить cover-test (cvt) т.е. попеременное перекрывание глаз. При этом выясняют, действительно ли обследуемый видит красные объекты цветового прибора, когда его внимание приковано к зеленым объектам, и наоборот, т.е. убеждаются в отсутствии монокулярного зрения. Кроме этого, определяют наличие и объем установочных движений, их направление и соответствие последнего субъективной пространственной локализации обследуемым объектов цветового прибора.

В случае одновременного зрения, сопровождающегося установочными движениями при переключении внимания с красных объектов на зеленые и обратно, производят коррекцию угла косоглазия призмами до появления субъективного ощущения совмещения объектов цветового прибора, т.е. до возникновения одного из видов бинокулярного зрения. В этот момент снова определяют наличие установочных движений при перемене внимания на красный и зеленый объекты. Если они имеются, то проводят дальнейшую компенсацию угла косоглазия призмами до исчезновения установочных движений, после чего обследуемый должен сообщить, как он видит объекты цветового прибора в условиях «отсутствия» косоглазия.

Чтобы избежать неверной интерпретации результатов исследования, оно должно проводиться у пациентов, имеющих правильную фиксацию обоих глаз.

Классификация видов бинокулярных связей
I. Бинокулярное зрение
а) с цветовой интеграцией или феноменом борьбы без монокулярного доминирования
b) с превалированием правого (OD) или левого (OS) глаза
с) без цветовой интеграции, феномена борьбы глаз и монокулярного доминирования
d) патологическое.

II. Одновременное зрение
a) гармоничное направлению к углу девиации глаза
b) гармоничное направлению, но не гармоничное углу девиации глаза
c) негармоничное направлению и углу девиации глаза - парадоксальное зрение.

III. Монокулярное зрение
А.Локализация объекта бинокулярной фиксации в косящем глазу на слепом пятне (при эзотропии)
a) произвольно альтернирующее
b) альтернирующее при принудительном переключении с одного глаза на другой
c) монолатеральное правого (OD) или левого глаза (OS)
B. Торможение зрительного образа косящего глаза.

Интерпретация результатов исследования

I. Бинокулярное зрение.
Виды зрения Ia, Ib, Ic характеризуются отсутствием установочных движений, когда явного косоглазия либо нет (ортотропия), либо оно компенсировано хирургическим вмешательством или призмами. Эти виды могут иметь место только при функционирующей в условиях этого метода исследования нормальной ретино- кортикальной связи (НКС).

При виде зрения Iа обследуемый, рассматривая объекты цветового прибора правым глазом через красный светофильтр и левым - через зеленый, воспринимает их бинокулярно либо неизменными (2 зеленых, 1 красный и 1 белый или слегка оранжевый, розовый) когда у него четко выражена способность к интеграции цвета, либо средний белый объект воспринимается им попеременно, то как красный, то как зеленый - феномен борьбы глаз без монокулярного доминирования. Этот вид зрения характеризует наиболее высокий уровень функциональной способности нормальной ретино-кортикальной связи - НКС-III (по нашей классификации. В.И. Поспелов. 1976).

При виде зрения Ib имеется выраженное доминирование одного из глаз. Если доминирует правый глаз, то обследуемый воспринимает белый объект цветового прибора как красный, т.е. видит 2 красных и 2 зеленых объекта, если левый глаз, то - как зеленый (1 красный и 3 зеленых). Данный вид зрения чаще наблюдается при НКС-II.

Вид зрения Iс близок к одновременному, т. к. обследуемый бинокулярно воспринимает 2 красных и 3 зеленых объекта, но в отличие от него, без диплопии, т.е. объекты располагаются правильно и левый красный совмещается, без слияния или выключения, со средним зеленым, накладывается на него. Это наиболее неустойчивый вариант нормального бинокулярного зрения, поскольку в его основе заложен самый низкий функциональный уровень нормальной ретино- кортикальной связи - НКС-I.

При виде зрения Id наблюдается такое же восприятие объектов цветового прибора, как и при видах зрения Iа, Ib или Iс, но в отличие от них, оно возникает при наличии угла косоглазия и установочных движений при перемене внимания г объектов одного цвета на другой. Причем фиксируя внимание на красных объектах, обследуемый видит их отчетливо, а зеленые - менее четко: правый глаз установлен прямо а левый - косит. При переключении внимания на левый глаз (на зеленые объекты) обследуемый совершает установочное движение, выводя этот глаз в прямое положение, а правый - в косое. В результате зеленые объекты становятся четкими, а красные «расплываются», хотя по-прежнему воспринимаются в том же месте, что и зеленые. Коррекция угла косоглазия призмами, как и хирургическим путем, до исчезновения установочных движений приводит к парадоксальной диплопии. При этом все объекты видны четко, но локализуются в разных местах: при эзотропии красные объекты смещаются влево от зеленых на расстояние, соответствующее примененной призматической коррекции, при расходящемся косоглазии - наоборот, вправо от зеленых.

Это позволяет расценить данный вид бинокулярного зрения как патологический вариант, характерный только для функционирующей в момент исследования гармонической аномалии ретино-кортикальной связи - ГАКС.

II Одновременное зрение
Вид зрения IIa наблюдается у косящих больных с сохраненными нормальными ретино-кортикальными связями (НКС). При этом они воспринимают 2 красных и 3 зеленых объекта, смещенных в пространстве друг от друга на расстояние, соответствующее углу косоглазия, и локализованных соответственно направлению девиации (при эзотропии красные объекты располагаются справа от зеленых, при экзотропии - слева). После коррекции угла косоглазия призмами наступает совмещение объектов и вид зрения IIа трансформируется в один из видов нормального бинокулярного (Iа, Ibили Iс).

При виде зрения IIb красные и зеленые объекты воспринимаются больным, так же как и при виде IIа, гармонично направлению девиации глаз (при эзотропии красные справа, при экзотропии - слева), но расстояние между ними не соответствует углу косоглазия, оно, как правило, уменьшено. Совмещение объектов наступает при неполной коррекции угла косоглазия призмами и в этом случае наблюдаются те же явления, что и при виде зрения Id.

Полная коррекция угла девиации приводит к такой же парадоксальной расстановке объектов, как и при виде зрения Id. что позволяет полученное в этих условиях бинокулярное зрение расценивать как патологическое. Вид зрения IIb характерен только для функционирующей в момент исследования негармонической аномалии ретино-кортикальной связи — НАКС.

Парадоксальность вида зрения IIс заключается в том, что при эзотропии красные объекты воспринимаются больным слева от зеленых, как при экзотропии, а при последней - наоборот, справа. Коррекция угла косоглазия призмами приводит к еще большему удалению объектов друг от друга. Как парадоксальное следует оценивать и такое состояние, когда при отсутствии угла косоглазия или полной его коррекции призмами больной видит красные и зеленые объекты четко, но в разных местах (см. вид зрения Id, IIЬ); после имевшейся эзотропии красные объекты локализуются слева от зеленых, после экзотропии - наоборот.

Совмещение объектов с помощью призм у больных с видом зрения IIс приводит к появлению феноменов, характерных для патологического бинокулярного зрения (Id).

Парадоксальное одновременное зрение наблюдается только у больных, оперированных по поводу косоглазия без соответствующих показаний, когда операция была проведена на фоне аномалии ретинокортикальной связи (НАКС или ГАКС) и привела к уменьшению или устранению угла косоглазия. В прогностическом отношении это наиболее неблагоприятный для ортоптического лечения вид зрения.

III. Монокулярное зрение.
При бинокулярной фиксации объектов внешнего мира зрительное восприятие косящего глаза вносит помехи в функцию зрительной сенсорной системы. В случаях раннего развития косоглазия с относительно стабильным углом в ответ на это формируется аномалия ретино-кортикальной связи, гармоничная углу девиации (ГАКС), которая может оказаться достаточно прочной, еще более стабилизировать угол косоглазия и в дальнейшем обеспечивать патологическое (асимметричное по Э. С. Аветисову) бинокулярное зрение. Непрочная АКС, как и НКС при косоглазии, не в состоянии стабилизировать угол девиации, который имеет тенденцию к увеличению, чем трансформирует ГАКС в НАКС. В ответ на это зрительный анализатор вырабатывает механизм подавления негармоничных углу девиации глаза ретино-кортикальных связей (НАКС и НКС) - функциональную скотому подавления (соответственно ФСП-В и ФСП-А) - в результате чего они в естественных условиях зрения, или близких к ним, перестают функционировать (но не исчезают). Однако это не устраняет мешающего влияния периферического участка сетчатки косящего глаза, не корреспондирующего с центром желтого пятна ведущего глаза, но воспринимающего его объект фиксации. В результате возможны 2 типа приспособительных механизмов. В одних случаях наступает расширение ФСП с охватом всех мешающих ведущему глазу участков сетчатки косящего глаза (вид зрения III-B). Большая же часть пациентов с эзотропией обучается ставить глаза в такое взаимное положение, при котором объект фиксации ведущего глаза в косящем глазу попадает на диск зрительного нерва, и тем самым используют естественную скотому - слепое пятно (вид зрения III-А). Вероятно, этим и объясняется наиболее часто встречающийся угол эзотропии 15-17°. Таким образом, предлагаемое подразделение на виды А и В указывает на патомеханизм монокулярного зрения.

При виде зрения III-Aa и III-Bb исследуемый воспринимает либо 2 красных, либо 3 зеленых объекта, причем он может переключением внимания и переменой установки глаз быстро переключать зрение с правого глаза на левый и обратно. Это приводит к тому, что данный вид зрения иногда расценивается как одновременное и даже бинокулярное. Чтобы провести правильную оценку, необходимо больному дать задание рассматривать объекты одного цвета, например красные, приковав тем самым внимание к правому глазу. Когда это достигнуто, необходимо выяснить, видит ли испытуемый объекты другого цвета. Исследующий в этот момент должен следить за тем. чтобы больной не переключал внимание на другой глаз и не проводил его установку в правильное положение. В этих условиях обследуемый сообщит, что когда он смотрит на красные объекты, то зеленых не видит и наоборот, если попросить его посмотреть на зеленые объекты, то он совершит установочное движение, выводя левый глаз в прямое положение, а правый - в косое. В этот момент красные объекты исчезают и появляются зеленые.

При видах зрения III-Aa и III-Bb больной не может произвольно переключать внимание с одного глаза на другой, для этого ему необходимо на короткое время перекрыть фиксирующий глаз заслонкой.

Вид зрения III-Ас и III-Вс сочетается с монолатеральным косоглазием и выраженной амблиопией косящего глаза. При двух открытых глазах в этом случае больной видит либо только красные, либо только зеленые объекты цветового прибора. При этом виде зрения ортоптика не показана - больной нуждается в продолжении плеоптического лечения с последующим переводом монокулярного монолатерального зрения в альтернирующее и одновременное.

Монокулярное зрение без специальных приемов не позволяет выяснить вид ретино-кортикальной связи в условиях исследования на цветовом приборе. Для этого необходимо спровоцировать одновременное зрение. При виде зрения III В этого можно достигнуть попеременным перекрыванием глаз, при III-А - путем частичной коррекции угла девиации призмами. Последнее приводит к смещению изображения в косящем глазу на воспринимающие участки сетчатки. При получении одновременного зрения можно, используя описанные выше рекомендации, определить характер ретино-кортикальных связей в данных условиях исследования и возможность включения нормального бинокулярного зрения.

Данное подразделение видов зрения, как более детализованное, при правильном соблюдении методики исследования дает значительно больший объем информации о состоянии взаимной адаптации монокулярных сенсорных систем и уровне бинокулярного зрения. Это позволяет более планомерно и целенаправленно проводить ортоптические упражнения, строго оценивать показания к хирургической коррекции угла косоглазия, осуществлять более точную оценку результатов лечения расстройств бинокулярного зрения.