Выбрать раздел сайта
Полезная информация
УФ фильтры в интраокулярных линзах. Преимущества и недостатки.
Что такое таблица Сивцева и как ее использовать для проверки зрения?
Что такое ВМП и виды операций по этой программе в офтальмологии.

К классификации гетерофории у детей

В. И. ПОСПЕЛОВ, доц., Л. А. ХРЕБТОВА, врач

Кафедра глазных болезней Красноярского мединститута.
Краевая офтальмологическая детская больница

Известные классификации гетерофории составлены с учетом только одного признака - направления девиации глаза: горизонтальные (эзо- и экзо- фория), вертикальные (гипер- и ги-пофория) и вращательные (инциклофория или инторзия, эксциклофория или экзоторзия). С учетом причины, вызвавшей гетерофорию, Kruger считает нужным выделить следующие ее виды: а) статическая гетерофория, связанная с врожденными и приобретенными аномалиями орбиты, глазного яблока, глазных мышц, их фасций и места прикрепления; б) кинетическая или аккомодационная гетерофория, в основе которой лежит некорригированная очками аметропия на фоне нормальных взаимоотношений аккомодации и конвергенции; в) нейрогенная гетерофория, являющаяся следствием легких парезов глазных мышц, компенсируемых фузионными резервами.

Jenschеn (цит. по Kruger) в зависимости от состояния зрительной фиксации глаза предложил выделить три формы гетерофории.

Первая - тотально компенсированная гетерофория, при которой аномалия положения глаза полностью компенсируется фовеальной и периферической фузией. Это гетерофория в обычном понимании этого термина. Вторая - частично компенсированная форма гетерофории, при которой имеется нарушение зрительной фиксации глаза, неустойчиво изменяющейся в пределах величины угла гетерофории. Это сопровождается ослаблением бинокулярного зрения и неустойчивой компенсацией гетерофории. При усугублении расстройства бинокулярного зрения возникает декомпенсация этой формы гетерофории и она переходит в явное косоглазие. Третья форма - это гетерофория, при которой угол аномалии фиксации и монокулярной пространственной локализации равен углу нарушения мышечного равновесия. Поэтому даже при значительных нарушениях бинокулярного зрения угол девиации глаза не увеличивается. Очевидно, что вторая и третья формы не являются гетерофорией в известном значении этого термина. По указанной клинической характеристике они скорее могут быть отнесены к первичной микротропии с неустойчивой и устойчивой нецентральной фиксацией.

Проведя изучение различных видов гетерофории более чем у 100 детей, мы пришли к выводу, что существующие ее подразделения не отвечают современным требованиям и не адаптированы к особенностям аппарата бинокулярного зрения в детском возрасте. В частности, в известных классификациях нет четкого разграничения различных форм вертикальных отклонений глаз, не учитываются величина девиации, степень компенсации гетерофории фузионными резервами и связь с темпом рефрактогенеза у детей. Это побудило нас разработать клиническую классификацию гетерофории у детей (табл. 1), в которой она подразделяется по виду, по направлению и величине девиации и по степени компенсации.

При подразделении гетерофории по виду нами взят за основу этиопатогенетический принцип, применяемый для классификации гетеротропии на аккомодационную, частично аккомодационную и неаккомодационную.

Первичная (неаккомодационная) гетерофория обусловлена теми же врожденными и приобретенными аномалиями строения орбит, размеров и положения в орбите глазного яблока, строения глазных мышц, их фасций, прикрепления мышц к глазному яблоку, которые определяют статическую форию по классификации Kruger. Они не связаны со взаимоотношением аккомодации и конвергенции, и поэтому при декомпенсации данный вид гетерофории переходит в неаккомодационное косоглазие. Главным признаком первичной гетерофории является отсутствие изменений величины девиации глаза при циклоплегии и оптической коррекции аметропии.

Вторичная (аккомодационная) гетерофория обусловлена некорригированной аномалией рефракции при сохраненных нормальных взаимоотношениях между аккомодацией и конвергенцией. При декомпенсации этот вид гетерофории переходит в гетеротропию аккомодационного типа. Основным отличительным признаком вторичной гетерофории является то, что оптическая коррекция гиперметропии при инфории и миопии при экзофории, как и циклоплегия при инфории, приводит к устранению скрытой девиации глаза.

В основе смешанной (частично аккомодационной) гетерофории лежат как неаккомода-ционные, характерные для первичной гетерофории, так и аккомодационные факторы, свойственные вторичной гетерофории. Иными словами, этот вид гетерофории обусловлен не только анатомическими аномалиями орбит глазных яблок и глазодвигательных мышц, но и некорригированной аномалией рефракции при большем или меньшем нарушении взаимосвязи между аккомодацией и конвергенцией. В случае декомпенсации этот вид гетерофории переходит в частично аккомодационную гетеротропию. Коррекция аметропии и циклоплегия при смешанной гетерофории способствуют только уменьшению величины скрытой девиации глаз.

Вводить в классификацию «нейрогенные гетерофории» мы считаем нецелесообразным. Это нарушение, трактуемое как «парез мышцы», является самостоятельным заболеванием, имеет клиническую картину, отличную от клиники гетерофории, и лечится по особым правилам.

Подразделяя гетерофорию по направлению девиации выключаемого глаза от первичного положения, мы придерживались основных правил, принятых для классификации гетерофорий и гетеротропий по этому признаку. А именно, все гетерофории подразделены на горизонтальные, вертикальные и вращательные.

В горизонтальных фориях выделены экзофория, т. е. скрытая девиация глаза кнаружи, и инфория - отклонение кнутри (известный термин «эзофория», как и «эзотропия», мы считаем неудачным. т. к. при чтении лекционного материала он на слух трудно дифференцируется с термином «экзофория»).

Для обозначения направления вертикальных форий нами использованы комбинации из приставок «гипер-» и «супра» (в значении «вверх», «кверху»), а также «гипо» и «инфра» (в значении «вниз», «книзу»). При этом перед корнем «фория» ставится две приставки из перечисленных четырех. Первая приставка (обязательно «гипер » или «гипо») обозначает направление отклонения из первичного положения правого глаза, а вторая приставка («супра » или «инфра») указывает на направление отклонения левого глаза по вертикали. В частности, термин «гипер-супрафория» обозначает, что оба глаза в состоянии выключения из акта бинокулярного зрения стремятся к отклонению и отклоняются кверху. При гиперинфрафории в тех же условиях правый глаз отклоняется кверху, а левый - книзу, при гипосупрафории. наоборот, правый глаз отклоняется книзу, а левый - кверху, при гипоинфрафории оба глаза отклоняются книзу.

В подразделении вращательных форий нами сохранен принцип известной классификации.

Распределение гетерофории по величине выявляемой девиации относительно условно. Известно, что величина определяемого угла скрытого косоглазия - чрезвычайно динамическая характеристика. Поэтому при определении степени девиации в качестве критерия используется самый большой угол отклонения, выявленный при объективном исследовании величины скрытого косоглазия.

Распределение гетерофории по степени компенсации аппарата бинокулярного зрения у детей проведено с учетом астенопических жалоб, тонуса цилиарной мышцы, состояния рефрактогенеза. Оно предусматривает четыре степени компенсации.

Под компенсированной гетерофорией мы понимаем состояние, при котором: нет астенопических жалоб, при экзофории нет спазма аккомодации и не прогрессирует близорукость, при инфории сохраняется естественный темп рефрактогенеза. свойственный для конкретного возрастного периода ребенка.

Для субкомпенсированной гетерофории характерно появление признаков астенопии только при чрезмерной зрительной нагрузке, при экзофории выявляются нестойкий спазм аккомодации или медленное, менее 1,0 дптр. в год, прогрессирование близорукости, при инфории - легкое, менее чем наполовину, снижение темпа рефрактогенеза.

При некомпенсированной гетерофории признаки мышечной астенопии возникают при обычной зрительной нагрузке. При экзофории наблюдается полустойкий и стойкий спазм аккомодации или быстрое, 1,0 дптр в год и более, прогрессирование близорукости: при инфории - значительное, более чем наполовину, снижение темпа рефрактогенеза.

Декомпенсированная гетерофории - это стадия перехода в непостоянную и постоянную гетеротропию. Такое состояние компенсации устанавливается тогда, когда родители отмечают кратковременные появления явного косоглазия, либо когда после проведения дисбалансирующего ковер-теста (многократное попеременное перекрывание глаз при фиксации испытуемым неподвижной точки) симметричное положение глаз и бинокулярное зрение при его контроле тестом Баголини восстанавливаются через 3 секунды и более от момента прекращения выключения глаз.

Степень компенсации в диагнозе указывается после величины выявленной горизонтальной девиации. Например: первичная инфория II а: смешанная экзофория IIIc с гиперсупрафорией II и эксциклофорией II.

При отсутствии горизонтальной девиации степень компенсации гетерофории указывается в диагнозе после обозначения величины вертикальной девиации, а при отсутствии и ее - после степени вращательной фории. Например: первичная гиперинфрафория IV d с эксциклофорией II, первичная инциклофория III а.

Таблица 1

Клиническая классификация гетерофории у детей

По виду:

Первичная (неаккомодационная)

Вторичная (аккомодационная)

Смешанная (частично аккомодационная)

По направлению скрытой девиации глаза:

Горизонтальные фории

Инфория (эзофория)

Экзофория

Вертикальные фории

Гиперсупрафория

Гиперинфрафория

Гипосупрафория

Гипоинфрафория

Вращательные фории

Инциклофория

Эксциклофория

По величине выявленной девиации глаза:

I - до 30

до 5 пр. дптр

II - 30-50

5-9 пр. дптр

III - 60-100

10-17 пр. дптр

IV - более 100

Более 17 пр. дптр

По степени компенсации:

а - компенсированная

b - субкомпенсированная

c - некомпенсированная

d - декомпенсированная