Выбрать раздел сайта
Полезная информация
УФ фильтры в интраокулярных линзах. Преимущества и недостатки.
Что такое таблица Сивцева и как ее использовать для проверки зрения?
Что такое ВМП и виды операций по этой программе в офтальмологии.

Главная bullet Болезни глаз

Гемофтальм

Гемофтальм – это проникновение крови в стекловидное тело или в одно из сформированных вокруг него пространств. Причиной этого может быть повреждение сосудов сетчатки при ее разрыве или новообразованных сосудов сетчатки, более хрупких по сравнению с нормальными.

Анатомия

анатомия стекловидного тела

Стекловидное тело (витреум) состоит на 99% из воды, а 1% составляют коллаген и гиалуроновая кислота, ионы, белки. У взрослых его объем обычно составляет около 4 мл, то есть 80% глазного яблока. Выделяют переднюю и заднюю гиалоидные мембраны, которые окутывают снаружи витреум. Сзади и сбоку стекловидное тело ограничено внутренней пограничной мембраной сетчатки, спереди и сбоку непигментированным эпителием цилиарного тела, спереди – цинновыми связками и задней капсулой хрусталика. Между передней гиалоидной мембраной и задней капсулой хрусталика имеется ретролентальное пространство, а между волокнами цинновых связок, идущими от ресничного тела к хрусталику – петитов канал, разделяемые в свою очередь гиалоидокапсулярной связкой.

Стекловидное тело наиболее прочно прикрепляется к сетчатке у зубчатой линии (базис стекловидного тела) и в зоне вокруг диска зрительного нерва. В последней фиксация с возрастом ослабевает и задняя гиалоидная мембрана легко отделяется (задняя отслойка стекловидного тела).

Симптомы

Пациенты с гемофтальмом предъявляют жалобы на плавающие в поле зрения помутнения, затуманивание зрения, фотофобию, появление теней или паутины перед глазом. Мелкие кровоизлияния часто воспринимаются, как появление множества новых «мушек», средней степени – как темные полосы, выраженные, как правило, значительно снижают зрение вплоть до уровня восприятия света. Обычно гемофтальм не сопровождается болевыми ощущениями, за исключением случаев неоваскулярной глаукомы или травмы. Сопутствующая патология может вносить в симптоматику внутриглазного кровоизлияния изменения, характерные для ее течения и стадии.

Причины возникновения гемофтальма

Патологические механизмы гемофтальма включают в себя кровотечение из патологически измененной, травмированной сетчатки и/или его распространение на сетчатку или стекловидное тело из других внутриглазных структур.

Наиболее частыми причинами внутриглазных кровоизлияний являются кровотечения из новообразованных и хрупких сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии, пролиферативной ретинопатии, сопутствующей серповидноклеточной анемии, после тромбоза вен сетчатки, ретинопатии недоношенных. При этих состояниях хроническая ишемия сетчатки приводит к выработке факторов образования сосудов (в частности, фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и инсулиноподобного фактора роста (IGF).

Другим часто встречающимся патофизиологическим механизмом гемофтальма является повреждение ретинальных сосудов, вызванное разрывом самой сетчатки или отслойкой задней гиалоидной мембраны в местах, где стекловидное тело более плотно прикреплялось к сосудам.

Обычно заболевания системы свертывания крови или ее нарушения при длительном приеме антикоагулянтов не приводят к гемофтальму, однако кровотечение из аномальных новообразованных сосудов или вследствие разрыва нормальных в связи с прямой или непрямой травмой часто может его вызвать.

Реже встречается ситуация, когда кровь в стекловидное тело проникает из субретинального пространства. ВМД и меланома сосудистой оболочки – основные причины этого.

У пациентов с серповидноклеточной анемией могут наблюдаться геморрагии по типу «пятен лосося», возникающие из-за разрыва сосудистой стенки после резкой закупорки просвета артериол агрегированными измененными эритроцитами.

При субарахноидальном кровоизлиянии также возможно развитие гемофтальма (синдром Терсона). Это связано с разрывом ретинальных сосудов в результате внезапного подъема внутричерепного давления, которое передается на сосудистую сеть через зрительный нерв.

Диагностика гемофтальма

Очень важным является тщательный сбор анамнеза заболевания (наличие сопутствующих глазных и системных заболеваний, травм и т. д).

Офтальмологическое обследование выявляет наличие крови в стекловидном теле и/или в формируемых им пространствах. В зависимости от локализации гемофтальма картина глазного дна будет различаться. По объему гемофтальмы разделяют на частичный (до 1/3 объема стекловидного тела), субтотальный (до 3/4) и тотальный (более 3/4).

При невозможности осмотра сетчатки (катаракта, выраженное кровоизлияние, помутнение роговицы) проводится УЗИ глазного яблока. В некоторых случаях может быть проведена ФАГ для уточнения источника кровотечения. При массивном кровоизлиянии возможно выявление относительного афферентного зрачкового дефекта.

Для уточнения диагноза в зависимости от вызвавшей гемофтальм патологии могут применяться различные дополнительные методы обследования.

Лечение гемофтальма

Лечение внутриглазного кровоизлияния напрямую зависит от вызвавшей его патологии. Таким образом, первоочередной целью является максимально быстрое нахождение его причины. При наличии разрывов, пролиферативных заболеваний сетчатки необходимо провести лазеркоагуляцию или, при невозможности, криокоагуляцию. Также, как альтернатива, может рассматриваться введение в стекловидное тело препаратов–ингибиторов факторов образования сосудов (авастин, люцентис, эйлеа). При отслойке в кратчайшие сроки должен быть решен вопрос о хирургическом ее лечении.

В настоящее время не существует препаратов с доказанной эффективностью для лечения гемофтальмов.

Вариантом хирургического лечения внутриглазного кровоизлияния является витрэктомия – полное или частичное удаление стекловидного тела. Показаниями к нему являются:
• гемофтальм с отслойкой сетчатки;
• внутриглазное кровоизлияние (продолжительностью?) более 2-3 месяцев;
• до вышеупомянутого срока вмешательство может проводиться при наличии двустороннего гемофтальма и/или при подозрении на наличие тракционного компонента, у детей с диабетом или в раннем возрасте с целью предотвращения развития амблиопии;
• гемофтальм, ассоциированный с рубеозом, гемолитической или глаукомой «клеток-призраков».

После эпизода внутриглазного кровоизлияния рекомендуется ограничение физической активности. В горизонтальном положении на кровати желательно лежать с приподнятым на 30-45 градусов ее головным концом. Также необходимо избегать приема препаратов, разжижающих кровь (аспирин, антикоагулянты). В случае, если они были ранее назначены в связи с сопутствующей патологией, необходимо оценить риски и пользу от их отмены.

Прогноз лечения зависит от причины, вызвавшей кровоизлияние.

Осложнения

К осложнениям гемофтальма относят гемосидероз глазного яблока с токсическим поражением фоторецепторов сетчатки. Точный механизм повреждающего действия в отдаленном периоде полностью не выяснен. В настоящее время считается, что это состояние может возникать как прямым, так и опосредованным путем. Его развитие, вероятно, связано с высвобождением ионов железа (Fe3+) при распаде гемоглобина. Это может происходить внутриклеточно в макрофагах (клетках крови) с последующим отложением в виде ферритина или гемосидерина.

Также возможен внеклеточный путь распада, когда ионы Fe3+ связываются в витреуме белками лактоферрином и трансферрином, концентрация которых в нем в 13 раз больше, чем в плазме крови. Тем не менее, учитывая медленное выведение крови из стекловидного тела, длительное сохранение эритроцитов и медленный их распад в нем, количество свободного железа невелико.

В основном, пациенты с длительно существующим гемофтальмом и относительно здоровой сетчаткой имеют хорошую остроту зрения. Однако, в таких случаях возможно развитие вторичной глаукомы. Ее можно разделить на глаукому «клеток-теней», гемолитическую, гемосидериновую. Первая развивается из-за блокады трабекулярной сети «клетками-тенями» (мелкие, окрашенные в цвет хаки, сферические, более жесткие эритроциты, появляющиеся после длительного их нахождения в стекловидном теле с относительно низкой концентрацией кислорода).

При гемолитической глаукоме трабекулярная сеть забита остатками эритроцитов, свободным гемоглобином и макрофагами, поглотившими его. Гемосидериновая глаукома возникает при связывании ионов железа мукополисахаридами трабекулярной сети, что ведет к повреждению клеток эндотелия, склеротическим изменениям и облитерации межтрабекулярных пространств. Эта форма глаукомы часто встречается при рецидивирующих в течение нескольких лет гемофтальмах.

Миопический сдвиг и амблиопия отмечались у детей, особенно до двух лет, с длительно сохраняющимся внутриглазным кровоизлиянием.

К частым осложнениям гемофтальма также относят выраженную ДСТ.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.