Выбрать раздел сайта
Полезная информация
УФ фильтры в интраокулярных линзах. Преимущества и недостатки.
Что такое таблица Сивцева и как ее использовать для проверки зрения?
Что такое ВМП и виды операций по этой программе в офтальмологии.

Визометрия

Острота зрения является одной из основных функций глаза, исследуемых офтальмологом на приёме. Она может понижаться из-за аномалий рефракции, глазных заболеваний и травм, неврологических заболеваний.

Под остротой зрения подразумевается способность глаза видеть раздельно две светящиеся точки под наименьшим углом зрения. В норме этот угол должен составлять 1 мин - такая острота зрения принимается за 1,0 (единицу). Часто при обследовании может выявляться и более высокая острота зрения 1,5, 2,0 и даже выше.

Дондерс предложил формулу расчёта остроты зрения: V=d/D, где V - острота зрения, D - расстояние, на котором элементы данного оптотипа видны под углом в 1 мин, а d - на котором удается распознать данный знак.

Метод исследования остроты зрения называется визометрией. При её проведении требуется распознать объекты, называемые оптотипами. Они построены по общим принципам: соотношение ширины всего объекта к элементу, из которого он построен (ножке) равно 5:1. Чаще всего используются таблицы: Сивцева-Головина (буквы русского алфавита), которая наиболее распространена у нас, Ландольта (полукольца), Снеллена (буквы английского алфавита), таблицы для определения остроты зрения вблизи.

Для проведения визометрии у слабовидящих, а также для выявления симуляции или аггравации могут использоваться контрольные таблицы для исследования остроты зрения проф. Б.Л. Поляка или различные методы объективной проверки остроты зрения (метод оптокинетического нистагма, зрительных вызванных потенциалов, «предпочтительного» взора).

При исследовании остроты зрения у детей младенческого возраста могут использоваться шары определённого размера, яркого цвета, контрастирующие с окружающей обстановкой, или другие специальные объекты, которые демонстрируются с определённого расстояния. В более старшем возрасте используются таблицы с оптотипами в виде легко распознаваемых объектов (животные, машинки, самолёты) Алейниковой или Орловой.

Измерение остроты зрения обычно проводится без текущей оптической коррекции и с ней. Первая величина называется относительной остротой зрения, а вторая – абсолютной. Относительная острота зрения часто не постоянна и может зависеть от многих факторов (состояние организма, освещение и т.д.). Ей обычно не придают большого значения при обследовании.

Полученные при визометрии результаты могут выражаться в виде десятичных или простых дробей. В странах СНГ и в Германии острота зрения выражается в десятичных дробях (например, 0,6 или 0,05). В остальных странах пользуются простыми дробями. В числителе указывается расстояние до оптотипа - 20 (расстояние до проверочной таблицы в футах) или 6 (то же, только в метрах), а в знаменателе – расстояние, с которого этот знак видит здоровый глаз. За норму принята острота зрения 1,0, или 20/20 или 6/6.

Часто для упрощения объяснения пациентам врачи переводят остроту зрения из дроби в процентное выражение зрительной функции (например, острота зрения 0,5 = 50% потери зрения), что по сути является неверным. Любой вид чувствительности измеряется не в линейной, а логарифмической шкале. Именно поэтому для пациента менее чувствительным является снижение остроты зрения с 1,0 до 0,9, чем с 0,2 до 0,1, хотя острота зрения снижается в обоих случаях на 0,1.

Согласно классификации ВОЗ слабовидением называется понижение остроты зрения меньше 20/60 (6/18 или 0,3), но больше 20/200 (6/60 или 0,1) либо сужение полей зрения менее 20 градусов от точки фиксации на лучше видящем глазу с наилучшей оптической коррекцией. Слепота определяется, как снижение остроты зрения менее 20/400 (6/120 или 0,05) либо сужение полей зрения менее 10 градусов от точки фиксации на лучше видящем глазу с наилучшей оптической коррекцией.

В большинстве стран мира используется термин «практическая (гражданская) слепота». Это зрение, с которым человек не имеет возможности осуществлять большинство видов профессиональной деятельности, ограничен в возможностях передвижения и самообслуживания. В США и странах Европы практическая слепота подразумевает под собой некорригируемое понижение остроты зрения менее 20/200 (6/60 или 0,1) либо сужение полей зрения менее 20 градусов от точки фиксации на лучше видящем глазу с наилучшей оптической коррекцией.

Проведение визометрии

При исследовании остроты зрения с помощью таблиц огромное внимание должно уделяться соблюдению стандартных условий методики проведения (временные параметры демонстрации оптотипов, расстояние до таблицы, уровень её освещенности). Большинство исследователей в настоящее время оптимальной считает освещенность порядка 700 лк. Для наибольшего соответствия стандартным условиям может использоваться аппарат Рота – специальный осветительный ящик с зеркалами.

Исследование остроты зрения вдаль может проводиться с расстояния 5 метров (в странах СНГ, Германии, Франции, Японии) или 6 метров (20 футов). Считается, что при расположении тестов на таком расстоянии не происходит напряжения аккомодации и, таким образом, подобное исследование можно производить в любом возрасте, даже при появлении пресбиопии.

Острота зрения вблизи обычно оценивается с расстояния 33 см. При подборе оптической коррекции оно может изменяться в зависимости от предполагаемого расстояния между рассматриваемыми объектами и глазом пациента.

При проведении обследования пациент усаживается на необходимом расстоянии от таблицы. Исследование проводится монокулярно. Вначале исследуется правый глаз, затем – левый. Затем может оцениваться бинокулярная острота зрения, которая ввиду физиологических особенностей выше монокулярной. Она используется при подборе оптической коррекции. Если отмечается понижение остроты зрения, обусловленное аномалией рефракции, то проводится подбор оптической коррекции, которая максимально повышает остроту. В случае, если пациент уже пользуется таковой, то при помощи визометрии можно оценить её достаточность.

При выявлении снижения остроты зрения для дифференциальной диагностики может применяться тест с диафрагмой (pin-hole test). Если с диафрагмой чёткость изображения повышается, это позволяет говорить о рефракционной причине понижения зрения. В противном случае виной тому могут являться поражения сетчатки или зрительного пути. Однако при больших степенях аметропии достоверность теста снижается.

Результаты визометрии обычно записываются в следующей форме: Visus OD/OS=1,0/1,0 или Vis OU=0,6 или VA OD 20/200, где Visus, Vis, VA (visual acuity) – острота зрения; OD (oculus dexter) - правый глаз, OS (oculus sinister) – левый глаз, OU (oculus uterque) – оба глаза.

Если пациент не способен различать оптотипы таблицы, а его передвижения затруднены, то ориентировочно остроту зрения можно оценить путём подсчёта количества пальцев, демонстрируемых обследующим с различного расстояния. Результат оценивается по наибольшему расстоянию, с которого пациент способен правильно распознавать объект, и записывается в виде: Visus OD = счёт пальцев с 3 метров.

При более тяжелом понижении зрения, когда вышеизложенные методы не позволяют оценить зрительную функцию, определяется светоощущение. Для этого используется точечный источник света. Им попеременно светят в исследуемый глаз с разных сторон, оценивая чувствительность различных участков сетчатки. Если глаз правильно различает движения источника света (острота зрения равна светоощущению с правильной светопроекцией), то это записывается, как visus =1/∞ proectio lucis certa, или сокращенно - p.l.c. Правильная светопроекция говорит о сохранности функций сетчатки и зрительного нерва. Это необходимо для прогнозирования результатов лечения (например, при катаракте). Если пациент хоть единожды ошибочно определил движение света хотя бы с одной стороны, то такая острота зрения записывается, как visus = 1/∞ proectio lucis incerta или p.l.incerta. (светоощущение с неправильной светопроекцией). Глаз, который не способен ощущать свет, не отличает свет от темноты, оценивается как полностью слепой (visus = 0).

Достаточно трудной задачей является визометрия у детей. У младенцев острота зрения в основном определяется поведенческими методами. В раннем возрасте, до 2-5 месяцев, исследуют реакцию ребёнка на яркий свет. Несколько позднее можно использовать ярко-красный шарик диаметром 4 см, подвешенный на нитке на фоне окна. Его подносят к глазам ребёнка, и отмечают расстояние, с которого он начинает следить за ним глазами или тянуться рукой. У детей старше 6 месяцев могут применяться шары меньшего диаметра. Для ориентировочной оценки остроты зрения также можно использовать белые шары на тёмном полу. Размер тех, которые видит ребёнок с определенного расстояния, и будет сигнализировать об остроте зрения. Для детей старше 3-х лет применяют таблицы с оптотипами в виде животных или других, легких для распознавания, символов (таблицы Алейниковой или Орловой).

Объективные методы визометрии

Объективные методы определения остроты зрения используют у детей, обследование которых невозможно обычными методами, для уточнения причины снижения остроты зрения, при подозрении на аггравацию и симуляцию.

Метод оптокинетического нистагма. Для исследования используются тест-объекты с периодической структурой (решётка, шахматное поле). Обследуемому демонстрируется такой движущийся объект, а исследующий наблюдает за движением его глаз. Если обследуемый различает элементы структуры объекта, то глаза совершают непроизвольные ритмичные движения. По минимальным размерам такого объекта судят об остроте зрения.

Исследование зрительных вызванных потенциалов. Методика не зависит от движений глаз, но в то же время требует внимания со стороны обследуемого. Метод заключается в регистрации электрических потенциалов с затылочной области в ответ на зрительные стимулы. Обследуемому показывают шахматное поле, черные и белые клетки которого меняются местами с определённой частотой и при этом становятся всё мельче. Минимально различимым считается тот размер клетки, который вызывает колебания на ЭЭГ, синхронные с реверсом шахматного поля.

Метод форсированного избирательного зрения (тест «предпочтительного» взора). Методика основана на том, что ребёнок предпочитает смотреть на структурированные объекты, а не на однородные. При исследовании перед глазами размещаются два тест-объекта: один в виде вертикальных полос, другой - равномерно окрашенный серый. Чаще всего для тестирования используются карты Килера (Keeler). В случае, если ребёнок различает их, то он предпочтёт смотреть на более яркий объект в виде решётки. Оценка зрительных функций с помощью этого теста требует движений не только глаз, но и головы, и шеи. Поэтому невозможность выполнения его также может свидетельствовать о нарушении глазодвигательной функции, а не о расстройстве первичной сенсорной системы.

Автор: Врач-офтальмолог Е. Н. Удодов, г. Минск, Беларусь.